符合指征且无禁忌证新冠危重患者应尽早启动ECMO治疗

22日，国家卫生健康委办公厅和国家中医药管理局办公室联合公布了《新型冠状病毒肺炎重症患者呼吸支持治疗和体外膜肺氧合临床应用指导方案（试行）》，其中明确，符合ECMO指征，且无禁忌证的危重型患者，应尽早启动ECMO治疗。

方案称，新型冠状病毒感染最常累及呼吸系统，导致肺炎。重症（包括重型、危重型）患者以呼吸衰竭为突出表现，同时可伴有心脏、肾脏、肠道等多个器官损伤。呼吸支持治疗是呼吸衰竭的主要治疗手段，体外膜肺氧合（ECMO）是重症新型冠状病毒肺炎的挽救性治疗手段，应及时、规范、合理的应用。适用人群为符合国家卫生健康委和国家中医药管理局联合印发的新型冠状病毒肺炎诊疗方案中诊断为重型和危重型的患者。

在临床预警方面，方案称，重型和危重型患者，需要进行密切的生命体征、血氧饱和度（SpO2）、意识状态及临床常规器官功能评估。此外，以下指标变化应警惕病情恶化：低氧血症或呼吸窘迫进行性加重；组织氧合指标恶化或乳酸进行性升高；外周血淋巴细胞计数进行性降低或外周血炎症因子如IL-6、C反应蛋白进行性上升；胸部影像学显示肺部病变明显进展。

体外膜肺氧合（ECMO）主要应用原理是应用泵（其作用类似人工心脏）将血液从体内引至体外，经膜式氧合器（人工肺）进行气体交换之后再将充分氧合血回输体内，完全或部分替代心、肺功能，是常规治疗无效的危重型新型冠状病毒肺炎患者的挽救性治疗手段。方案明确了ECMO的启动时机、禁忌证、过程管理、撤离策略等。其中，启动时机为，在最优的机械通气条件下，保护性通气和俯卧位通气效果不佳，并符合合并心源性休克或者心脏骤停等条件之一，应尽早考虑评估实施ECMO。符合ECMO指征，且无禁忌证的危重型患者，应尽早启动ECMO治疗。延误治疗时机，导致患者预后不良。

另外，ECMO没有绝对的禁忌证，根据既往经验和研究结果，合并以下情况时，ECMO治疗效果不佳，可认定为相对禁忌证。例如,合并无法恢复的原发疾病,如严重大脑功能障碍、中枢神经系统严重损伤、恶性肿瘤晚期等；存在抗凝禁忌；在较高机械通气设置条件下，机械通气超过7天；伴有严重多器官功能衰竭；存在周围大血管解剖畸形或者血管病变等，无法建立ECMO血管通路等。

在ECMO模式选择方面，方案明确，危重型新冠病毒肺炎患者仅需呼吸支持时选用静脉-静脉方式ECMO（VV-ECMO），是最为常用的方式；需呼吸和循环同时支持则选用静脉-动脉方式ECMO（VA-ECMO）；VA-ECMO出现头臂部缺氧时可采用VAV-ECMO（将血液从下腔静脉和上腔静脉分别抽出，氧和后泵入动脉）模式。（匡峰）